함께 보고하고, 함께 보호받는 환자안전 보고학습시스템

(중앙환자안전센터)	의료기관평가인증원 보 도 자 료
배 포 일	2023. 8. 29.(화)	보 도 날 짜	2023. 8. 30.(수) 조간 (8. 30. 00:00 이후 보도)
팀 장	백 현 지	전 화	02 – 2076 - 0633
부 장	서 희 정		02 – 2076 - 0660

급속 주입 예방을 위해 한 번 더 주의하기!

- ‘의약품 주입펌프 연결 수액의 급속 주입 발생’

환자안전 주의경보 발령 -

□ 의료기관평가인증원(원장 임영진)은 ‘의약품 주입펌프 연결 수액의 급속 주입(full drop) 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.

□ 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위하여 이번에 발령한 환자안전 주의경보는, 의약품 주입펌프에 연결된 혼합 수액이 빠르게 주입되어 발생한 환자안전사고 사례, 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 사례를 주요 내용으로 하고 있다.

□ 의약품 주입펌프는 주로 항암제, 마약성 진통제 등 주입량과 속도를 주의하여 투약해야 하는 의약품을 일정한 속도로 정확한 양을 지속해서 투여할 때 사용되는 기기로,

○ 수액세트에 부착되어 있는 수액조절기를 잠그지 않은 상태로 기기 조작 시 의약품이 급속 주입되어 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 사용에 각별한 주의가 필요하다.

□ 이러한 급속 주입 관련 환자안전사고를 예방하기 위해서는

○ 의약품을 교체하거나 주입을 시작, 정지하려고 기기 조작 시 수액조절기를 반드시 잠그고, 기기의 상태와 수액 주입 속도 및 잔여량 등을 주기적으로 모니터링하며,

○ 의료진 외에는 임의로 조작하지 않도록 환자 및 보호자, 관련 직원 등에게 안내해야 한다.

□ 중앙환자안전센터는 지난 2020년 의약품 주입펌프 관련 환자안전사고 예방을 위한 사례분석 TF 운영을 통해 국가 차원의 원인분석, 예방대책 및 제도 개선방안 마련하였다.

○ 의약품 주입펌프 사용 오류를 예방할 수 있는 표준 디자인을 개발하고 특허청에 출원을 등록(’21년)하여 이를 무상으로 신제품 개발에 활용할 수 있도록 하였으며,

○ 보건의료기관, 기기 제조업체, 정부 및 유관기관 별로 개선 권고사항을 제시하고 이를 토대로 주의사항과 교육내용을 배포하는 등 환자안전활동을 지속해 왔다.

□ 구홍모 중앙환자안전센터장은 “의약품 주입펌프는 임상현장에서 고위험의약품과 같이 특히 주의가 필요한 의약품을 일정한 속도와 정확한 용량으로 주입하기 위해 사용되는 기기로, 급속 주입 시 환자에게 사망 또는 치명적인 손상을 초래할 수 있어 보건의료인뿐 아니라 환자, 보호자들의 각별한 주의가 필요하다.”며,

○ “향후 보건의료기관 종사자, 환자 및 보호자 대상으로 관련된 안내문을 추가로 제작, 배포하여 모두가 환자안전의 주체로 활동할 수 있도록 지원할 예정이다.”라고 밝혔다.

▶ 환자안전 보고학습시스템 포털에서는?

☞ 환자안전 주의경보 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 회원가입 후 정보수신에 동의하면 새로운 정보에 대한 자동 알림 서비스를 제공받을 수 있습니다(www.kops.or.kr).

☞ 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체점검하여 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있습니다.

☞ 중앙환자안전센터는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하여 추가 관련 정보를 제공할 수 있습니다.

○ 주요 서비스

- 환자안전사고 보고

- 환자안전 정보(주의경보지, 정보제공지, 통계 등) 공유

- 환자안전 교육 및 홍보 자료(동영상, 포스터 등) 공유

- 환자안전 전담인력 배치 및 위원회 설치 신고

붙임		(주의경보) 의약품 주입펌프 연결 수액의 급속 주입 발생